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군붕이의 도쿠시마 없는 시코쿠 일주-7일차 (마쓰야마성, 도고온천)
[시리즈] 군붕이의 도쿠시마 없는 시코쿠 일주 · 군붕이의 도쿠시마 없는 시코쿠 일주-1일차 (고토히라) · 군붕이의 도쿠시마 없는 시코쿠 일주-2일차 (고토히라궁, 다카마쓰 시내) · 군붕이의 도쿠시마 없는 시코쿠 일주-3일차 (나오시마) · 군붕이의 도쿠시마 없는 시코쿠 일주-4일차 (시코쿠수족관) · 군붕이의 도쿠시마 없는 시코쿠 일주-5일차 (마루가메성, 고치성) · 군붕이의 도쿠시마 없는 시코쿠 일주-6일차 上 (가쓰라하마) · 군붕이의 도쿠시마 없는 시코쿠 일주-6일차 下 (마키노식물원) 고치와 함께하는 마지막 아침 그리 기대하지 않은 여행지에서 큰 재미와 감동을 챙기게 되는 건 여행에서 실로 큰 서프라이즈다 고치에선 그 서프라이즈를 이빠이 받았다 호텔에서 서비스로 준 컵라면과 물 저 컵라면은 먹을 타이밍을 놓쳐서 부대 복귀하고 연등하면서 먹게 됨ㅋㅋ 바이바이 고치 료마 패스포트 숙소에 놓고 돌아다닌 아쉬움도 있고 시만토라던가 아직 볼 수 있는게 조금 남았기에 아마 고치는 언젠가 한 번 더 올거 같다 그때는 국내선 타고 올듯 시코쿠추오쪽으로 산맥을 가로질러 가는데 눈이 내리더라 시코쿠도 눈이 오긴 한다는걸 처음 알게 됨 마쓰야마 입개루 이로써 이번 여행 목표였던 카가와현 고치현 에히메현 다 밟아보기를 완수했다 시코쿠 정벌(아님) 다카마쓰가 우동꼭지면 여긴 귤꼭지다 다음날 쓸 산책패스 미리 사서 호텔에 짐 맡기기 슛 왜 굳이 오카이도 말고 마쓰야마역 쪽에 잡았냐면 다음날 시모나다 첫 차를 타기 위해서였음 짐도 풀었겠다 본격적인 마쓰야마 관광을 위해 트램을 탔는데 오자마자 잘못 타서 시역으로 가는 참사 발생 내 210엔 슈-발 어찌저찌 도착한 오카이도 즉시 에히메의 명물 타이메시를 먹으러 왔다 웨이팅이 있었지만 혼여의 힘으로 온몸비틀기 성공 섹스ㅋㅋ 타이메시는 지역 명물이라는게 납득이 가는 맛이었다 사실 다카마쓰 우동과 달리 타이메시는 맛이 없으면 안 되는 가격이긴하지만... 근데 타이메시도 타이메시인데 저 도미 육수 미소시루가 진짜 진국이었음 밥도 든든하게 먹었겠다 산뽀 좀 하러 마쓰야마성 슛 1인 리프트는 처음 봐서 신기했음 안전바도 없는 그냥 유원지 어트랙션 수준임ㅋㅋ 석축과 망루들 사이를 이리저리 오르다 보면 탁 트인 풍경과 함께 마쓰야마성의 혼마루가 보인다 성 앞에 딱 때마침 만개한 매화 ㄹㅇ 굿 즉시 혼마루 입장 천수각 말고도 천수각과 세트인 혼마루가 다 복원되어 있어서 꽤 넓음 갓 본 도와 타네가시마 옆에 사격용 구녕도 하나 뚫려 있던데 견착도 제대로 안 되는 총으로 그 작은 구멍 사이로 어떻게 적을 맞추는건지 미스터리임 세키로 모먼트 천수 정상에서 언제나의 '지배자의 뷰' 혼마루 아래에는 꽤 사람이 있는데 정작 혼마루 안에는 별로 없다 내려가서 미깡 소프트크림 하나 조져준다 주위에서 제법 들리는 한국어에 새삼 직항 있는 도시에 온게 체감됨 고치에선 한국어는 커녕 영어도 중국어도 거의 안 들린다 볼거 다 봤으니 퇴갤 니노마루정원은 별로라길래 안 갔음 오카이도로 도로 내려가는 길에 텐팩토리에서 미깡 쥬스 3가지 시음함 친절하게 귤 종류에 따른 맛도 한국어로 쓰여있다 나는 제일 오른쪽 쥬스가 제일 맛있었음 에히메 이 귤에 미친 현 같으니 트램 타고 도고온천역 입갤 역에 스벅이 붙어있던데 역의 양옥 스타일이랑 깔맞춤 해놔서 기타노이진칸 스벅의 기억이 떠오른다 국룰인 봇짱열차와 봇짱시계 함 찍어주고 나쓰메 소세키를 좋아해서 도련님도 읽은 적이 있긴 함 별로 취향은 아니라서 한 번 읽고 말았는데 여행 가기 전에 한 번 쯤 더 읽어볼걸하는 아쉬움이 살짝...도고 공원도 함 올라가보고 유즈키성터라는데 다카마쓰성터 보다 남은게 없음ㅋㅋ 성터까지 합치면 이번 여행에서 성만 6개 간 셈 히메지에서도 반가웠던 열사병 미쿠 광고 안심하렴 미쿠야 그 뒤로 나는 다시는 한여름에 일본을 가지 않는단다 근데 전역 후에 가게 될지도... 그리고 드디어 도고온천 본관 입갤 겉모습 하나는 아주 죽여준다 적당한 무질서와 질서의 조합 여기까지 왔으니 탕에 몸 한 번 쯤은 담가야 하는 법 즉시 입장 뜨끈하게 담그고 병우유 하나 원샷했는데 뭐 당연한 말이지만 고토히라 료칸 노천탕에 비하면 좀 깬다 내부는 그냥 평범한 공중탕임 게다가 들어가는 사람도 왕창 있기에 뭔가의 낭만을 좇아 도고온천으로 왔으면 좀 실망할 것이다 역사와 상징성에 의의를 둬야 한다도고온천 바로 옆에 온천의 신을 모신 신사가 있는데 언덕 위에 있어서 올라가는 길에 제법 사진각이 나옴 온천 잘 즐겼다고 감사의 참배 함 때림 오토요 신사에서 산 고슈인초가 여기서 받은 고슈인으로 어느새 앞면 페이지를 다 채웠다 이제 뒷면까지 다 채우면 이미 다 채운 스미요시타이샤 고슈인장과 함께 2권을 다 채우는 격 쌓여가는 고슈인에 나의 여행 짬밥도 늘어가는 것 같아 흡족하다 점심에 먹은 타이메시가 꽤나 만족스러웠기에 타이메시를 한 번 더 먹으러 왔다 물론 가게는 다른 곳임일본에서 소고기로 안 유명한 고장이 어디 있겠느냐마는 에히메도 소고기를 밀어주는지 옛 율령국 이요의 이름으로 이요규고젠(한상차림)이 있길래 시켜봄 이게 섹스지ㅋㅋ 근데 양이 사진보다 좀 많더라 과대광고도 곤란하지만 과소광고도 곤란하다 어우 배불러 씹 특히 저 오른쪽 위 도미 소면이 참 맛있었는데 그릇 크기가 시발 작은 국그릇이 아니라 뭔 대접으로 나와서 먹다가 배 터지는줄ㅋㅋ 힘겨운 사투 끝에 다 먹어치우고 식당 문 밖으로 굴러 나갔음 내 피같은 돈 들여 시킨 것을 남기기엔 나의 속이 너무 좁았다 이요규 스테이크와 로스트비프는 존맛탱이었음 굿ㅋㅋ 이요규 너 재능있어 열심히 해
작성자 : samchi고정닉
스압) 의사협회가 필수과를 죽이고 있다.
1. 의료수가란?결론부터 말하자면 의료수가 총액은 공단과 의료계 간 협상으로 정해지지만, 세부내역은 의료계 내부의 영역이다. 즉, 개별 진료별 수가 불균형은 의료계 내에서 조정 가능하다. 이를 방치하는 것은 다름아닌 의사협회이다.(상대가치평가제도는 미국 캘리포니아 의사협회에 의해 개발됨)상대가치점수는 9000여개에 달하는 진료항목을 상대적인 점수를 나타낸 것으로서 2001년 도입 이후 3차례 개정되었다. 소위 말하는 모든 의료행위의 가치 줄세우기이므로 통상 개정에 8년 이상 소요된다. 상대가치 평가는 업무량(상대가치평가 결과 업무량이 많다는 것은 물리적 노동량이 많다는 것이 아니라 상대가치평가에서 높은 점수를 받는다는 것), 난이도, 진료 시간 등을 종합적으로 고려하여 정량적 지표화 하는 것으로 상대점수화된다.환산지수는 상대가치점수를 실질적 금액으로 변환하는 것이다. 흔히 뉴스에 나오는 수가협상은 이 환산지수 협상을 의미하는 것으로 매년 이루어진다. 기관별로 건강보험공단과 협상을 하게 되는데 병원협회가 2차 이상 의료기관을 대표하고, 의사협회가 1차 의원을 대표하여 협상한다. 환산지수는 총액으로 이해하면 쉬우며, 즉 의료수가는 의료계 내부의 상대가치평가와 건강보험과의 협상을 통한 총액의 곱으로 이루어지는 것이다. 상대가치평가는 8년에 한 번 꼴로 이루어지므로 사실상 수가를 결정하는 것은 환산지수임을 알 수 있다.소결하자면 상대가치평가는 개원의, 종합병원 통틀어 의협이 주관한다. 그러나 환산지수는 병원협회, 의사협회(개원의)가 각각 건강보험공단과 협상한다. 2. 개원의 위주의 상대가치평가, 필수과는 무너진다. 의사협회는 인원수가 많은 개원의의 이익 대변에 열중하는데 그 결과 소위 필수과가 소외된다. 의협 산하 상대가치연구단 인원 절반도 개원의로 채워지며 필수과는 대개 개원이 어렵다는 점을 고려할 때 대학병원 필수과는 상대가치평가에서 도저히 힘을 쓸 수가 없다. 대개협=대한개원의협의회이다. 즉 위원 절반은 개원의로 채워진다는 것. 대표적인 필수과 패싱이 내외산소 중 하나인 외과 홀대이다. 최근 외과협회가 의협을 비토하는 성명을 낸 이유도 상대가치평가 때문이다.의협은 상급병원 필수과를 철저히 배척한다. 인원수도 적고 의협 주축인 개원의로 개업할 가능성도 없기 때문이다. 개원의 위주의 진료에 높은 상대가치평가 점수를 부여하고, 그 결과 낮은 상대가치평가를 받는 필수과 수술의 수가는 곤두박질치며 만성적인 필수과 저수가 현상을 초래한다. 흉부외과 등이 의협을 불신하는 이유이다. 외과 수술행위 시급을 3400원으로 만든 상대가치평가를 한 주체는 다름아닌 의사협회이다. 반면 개원의의 감기진료는 4분 진료당 1만원의 건강보험급여를 지급받는다. 3. 정부의 대응: 환산지수 차등화앞서 살펴보았듯이 이러한 수가 불균형을 조절하기 위해서는 상대가치평가를 수정하여야 한다. 즉, 고난이도 필수과의 상대가치를 높여 총액 대비 더 많은 파이를 가져가도록 해야 한다는 것이다. 그러나 상대가치평가는 관행상 의료계 내부의 영역이기도 하고, 통상 8년 가까이 소요되어 적실성이 낮다. 따라서 정부가 2024년 내놓은 안이 환산지수 차등화이다. 의료수가를 조정하는 상대가치평가x환산지수 이므로 환산지수를 차등화하여 상대가치평가의 왜곡을 완화하겠다는 의도이다. 병원의 진료행위에 일괄적으로 x100의 환산지수가 적용되었다면, 흉부외과 수술에 환산지수 x110을 부여하여 실질적으로 상대가치평가 점수와 의료수가가 상승하는 결과를 유도할 수 있다.환산지수가 모든 행위에 동일하게 인상 적용될 경우, 고평가된 행위는 더 크게 수가가 인상되고, 저평가된 행위는 상대적으로 작게 인상되어 행위간 보상 불균형이 심화된다.2024년 수가협상(환산지수 협상)에서 환산지수 차등화가 처음 도입되었다. 과거 환산지수 상승률이 1.6%였다면 상대가치평가의 서수적 결과는 유지한채 일괄적으로 환산지수를 곱할 수 밖에 없었으나, 이제 정부가 주도적으로 수술, 처치 등 필수 분야에 대해 더 높은 수가를 보장하는 것이 가능하게된 것이다.4. 의사협회가 환산지수 차등화를 반대하는 이유의사협회가 환산지수 차등화를 반대하는 이유는 간단명료하다. 개원의 수익 위주의 상대가치평가가 무력화되기 때문이다. 아래 기사의 수가 10% 인상은 환산지수 인상이다. 즉, 필수과 수가 인상이 아닌 전체 의료수가를 일괄 10% 인상하라는 것이다.의사협회가 필수과 저수가를 방치하는 이유도 여기에 있다. 예를 들어 상대가치평가 점수 합을 10점이라고 하자. 극단적으로 감기진료 점수가 9점, 흉강경 수술 점수를 1점이라고 할때, 상대가치평가점수에 환산지수를 곱한 것이 의료수가이므로 과거와 같이 환산지수가 일괄적으로 적용될 경우, 흉강경 수술 수가가 높아질수록 감기진료의 수가도 상승하는 구조이다. ex 흉강경 수술 적정 수가가 10원이면 상대가치평가점수가 1이므로 환산지수를 10으로 해야하는데 이럴 경우 감기 진료의 수가는 9x10 = 90이 된다. 의사협회가 필수과를 인질삼아 정부가 환산지수를 올려주면 개원의 위주 진료의 수가 상승을 챙기는 구조인 것이다.의사협회는 상대가치평가를 통해 필수과 저수가를 유발한 후, 정부가 환산지수 차등화를 통해 필수과 수가만을 인상하려하자 절대 반대를 하며, 오직 추가 재정 투입만으로 필수과 수가를 보조하라는 입장이다. 즉 밥그릇을 내놓을 생각은 없으니 필수과 수가를 인상하고 싶으면 밥통을 더 들고오라는 말과 다름 없다.필수과 상대가치평가를 후려치는 것과 같은 맥락으로, 의사협회는 최대한 1차 의원 개원의의 수익을 극대화하기 위해 진찰료 수가 인상을 추진한다. 의사협화의 주요 레파토리가 진찰료 원가보존율이 75%밖에 안되니 수가 인상을 통해 원가를 보장하라는 것이다. 그런데 상식적으로 생각해보라. 진찰은 무형의 의료서비스업인데 원가를 어떻게 산정한단 말인가? 이발사의 이발 원가는 얼마인가? 의료원가는 회계원가와 다른 개념으로 인건비가 연동되는 개념이다. (회계원가의 경우 인건비는 판관비 항목으로 들어간다)즉 고용의사 연봉을 1억이라고 상정하고, 진찰료로 7500만원만 지급하고 있다면 진료 볼 때마다 의사는 적자를 본다. 여기서 진찰은 말 그대로 의사와 환자 간 구두 문진을 의미한다. 의사협회가 진찰료 수가 상승을 요구하는 것은 고도의 판단력과 지식의 결정체인 진료가 저평가 받고 있다고 주장하는 것이다.대한개원의협의회가 상대가치평가에서 진찰료 상승을 압박하는 이유는 개원의 수입 대부분이 진찰료에서 나오기 때문이다. 5. 정부의 발버둥: 정책가산금 의료수가는 건강보험액에서 지출된다. 의료수가에 더하여 긴급하게 정부가 정책적으로 지원하는 것이 정책가산금이다. 의료수가에 추가로 정부가 지급하는 것으로서 정부의 폭넓은 재량과 신속성을 담보할 수 있으나, 의료수가를 위한 재원인 건강보험이 있음에도 불구하고 추가로 국고를 사용하게 된다. 앞서 의사협회가 필수과 수가를 인상하고 싶으면 추가 재원을 조달하라고 한 것이 바로 정책가산금이다. 즉, 건강보험액 내에서 조정하지 말고 건강보험액 파이를 키우는 국고를 추가로 조달하라는 것이다. 가산항목은 엄밀히 말하면 의료수가에 포함되지않으나, 의료수가 상승 수단으로 사용된다.의사협회가 소아청소년과 상대가치평가를 후려친다면 이러한 정책가산금을 통해 소아청소년과 의료수가를 인상 효과를 볼 수 있다.개원의협회는 이러한 정책가산금도 못마땅해 한다. 소아청소년과에만 정책가산금을 지원하는 것은 불공평하며 다른 개원의들도 소아청소년 진료를 보는 만큼 정책가산금을 과별 구분없이 확대하라는 말이다. 끝으로 소아청소년과 상대가치평가에 대한 언급은 없이, 필수과 수가 인상을 원한다면 건강보험은 건드리지 말되, 추가적인 국고를 조달하라고 강조한다.6. 결론1. 의료수가 산정의 기초인 상대가치평가는 의사협회 소관이다.2. 의료협회는 의도적으로 필수과 저수가를 방치한다.3. 필수과 위주의 핀셋 수가 인상이 필요하다.
작성자 : 의갤러고정닉
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