2022년 6월, 대법원은 다초점렌즈를 사용한 백내장 수술이 “시력교정술이 아닌 치료 목적”에 해당한다고 판단했다. 하지만 입원비 지급과 관련해서는 “포괄수가제의 입원 기준은 정책적 예외일 뿐”이라며, 6시간 이상 체류와 지속적 의료진 관리가 입증되지 않으면 통원 치료로 봐야 한다고 판결했다.

이 판결 이후 보험사들은 통원 보장 한도를 적용해 백내장 수술비 지급을 대폭 줄였다. 이로 인해 한 번에 양쪽 눈을 수술하는 비율과 고가의 다초점렌즈 사용도 감소했다.

보험사들은 도덕적 해이와 부정행위를 방지하기 위해 보장 한도를 줄이고 심사를 강화하고 있다. 한 보험사의 경우 기존 150만 원이던 한쪽 눈 수술비를 90만 원으로, 두 눈 합산 보장은 300만 원에서 180만 원으로 축소했다.

그러나 이러한 조치가 실제로 보험이 필요한 소비자에게 피해를 주고 있다는 지적도 나온다. 한국소비자원에 따르면, 2020~2022년 실손보험금 미지급 피해구제 신청 452건 중 33%가 백내장 수술과 관련됐다. 2022년에는 140건이 집중되며 급증했다.

미지급 사유로는 ‘수술 필요성 불인정(67.6%)’과 ‘입원 필요성 불인정(23.8%)’이 가장 많았다. 소비자가 받지 못한 평균 보험금은 961만 원에 달했다.

백내장 수술 논란은 단순한 고령화에 따른 수요 증가가 아니라 민간보험의 보장 구조와 비급여 항목 관리 부실이 복합적으로 얽힌 문제다.

보험업계의 지급 기준 강화와 비급여 정책은 과잉 진료와 부당 청구를 줄이는 데 기여했지만, 보험금 지급 기준이 까다로워지면서 소비자 피해가 우려되고 있다. 이에 따라 정부와 금융당국은 비급여 항목 관리 체계를 개선하고 실손보험 약관을 더욱 명확히 할 필요가 있다.

소비자들은 보험금 청구를 위해 지급 심사 기준을 확인하고 객관적 검사 결과를 확보한 후, 2~3곳의 의료기관 진단을 통해 신중하게 수술을 결정해야 한다.

백내장 수술 급감은 의료시장의 구조적 허점과 보험 업계의 문제를 동시에 드러낸 단면이다. 의료비와 보험금 지급의 균형을 맞추고 소비자 피해를 최소화하기 위한 체계적이고 균형 잡힌 대책 마련이 시급하다.

백내장은 눈 속 수정체가 혼탁해져 시야가 흐려지고, 일상생활에 큰 불편을 초래하는 질환이다. 주로 노화로 인해 발생하며 60대 이상에서 80%, 70대 이상에서는 90% 이상이 겪는 것으로 알려졌다.

일정 단계가 지나면 약물로는 치료가 불가능해 수술이 필수다.

백내장 수술이 가장 많은 이유는 고령화이다. 50대 이후 발병률이 급격히 높아지고, 의료기술 발전으로 수술이 간단해지면서 수술을 희망하는 환자들도 늘고 있다.

백내장 수술 비용은 상황에 따라 1천만원을 넘을 수 있다. 많은 환자가 실손보험에 의지하지만 보험사들이 입원이 아닌 통원치료로 분류하며 보험금 지급을 거부하는 사례가 빈번한 상황이다. 이 대표원장은 "비용 부담으로 수술을 미루거나 포기하는 환자가 많다"며 "보험 문제는 사전에 꼼꼼히 확인하고, 문제가 생기면 적극 대응해야 한다"고 조언했다.